20190617_123254.jpeg 20200618_170057.jpeg 20200624_180104.jpeg 20200628_110701.jpeg 20200704_200722.jpeg 20200704_200731.jpeg 20200704_200836.jpeg 20200704_202018.jpeg 20200707_100926.jpeg 20200709_093448.jpeg 20200709_093714.jpeg 20200710_125023.jpeg 20210510_143027.jpeg 20210510_143143.jpeg 20210510_143306.jpeg 20210520_111919.jpeg IMG_0070.jpeg IMG_0124.jpeg IMG_0138.jpeg IMG_0146.jpeg IMG_0217.jpeg IMG_1152.jpeg IMG_1970.jpgef.jpeg Lawenda 1.jpeg Lawenda 3.jpeg Lawenda 4.jpeg Pawilon J - widok z krużganków Pawilon K Szpital z lotu ptaka

Informacje dla pacjenta

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 1 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

 

Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………….         nr ks. głównej ………………………………… 

 

Oświadczam, że osoba upoważnioną do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu jest:

 

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

 

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

 

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu
.

 

 

………………………………..……….

data i czytelny podpis pacjenta

 

 
 

 

 

 

 

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 2 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

 

Imię i nazwisko pacjenta  ………………………………………………………… nr księgi głównej …………………

 

Oświadczam, że osobą upoważnioną do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej jest:

 

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

 

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

 

 

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej

 

 

………………………………………..

data i czytelny podpis pacjenta

 

Flaga Unii Europejskiej - Projekty unijne
Data
29 maja
niedziela