20190617_123254.jpeg20200618_170057.jpeg20200624_180104.jpeg20200628_110701.jpeg20200704_200722.jpeg20200704_200731.jpeg20200704_200836.jpeg20200704_202018.jpeg20200707_100926.jpeg20200709_093448.jpeg20200709_093714.jpeg20200710_125023.jpeg20210510_143027.jpeg20210510_143143.jpeg20210510_143306.jpeg20210520_111919.jpegIMG_0070.jpegIMG_0124.jpegIMG_0138.jpegIMG_0146.jpegIMG_0217.jpegIMG_1152.jpegIMG_1970.jpgef.jpegLawenda 1.jpegLawenda 3.jpegLawenda 4.jpegPawilon J - widok z krużgankówPawilon KSzpital z lotu ptaka

Informacje dla pacjenta

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 1 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

 

Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………….         nr ks. głównej ………………………………… 

 

Oświadczam, że osoba upoważnioną do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu jest:

 

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

 

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

 

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu
.

 

 

………………………………..……….

data i czytelny podpis pacjenta

 

 
 

 

 

 

 

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 2 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

 

Imię i nazwisko pacjenta  ………………………………………………………… nr księgi głównej …………………

 

Oświadczam, że osobą upoważnioną do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej jest:

 

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

 

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

 

 

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej

 

 

………………………………………..

data i czytelny podpis pacjenta

 

Flaga Unii Europejskiej - Projekty unijne
Data
20 kwietnia
sobota