Informacje dla pacjenta
Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 1 Rozporządzeniem MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………. nr ks. głównej …………………………………
Oświadczam, że osoba upoważnioną do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu jest:
Imię i nazwisko ………………………………..
PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………
Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..
……………………………………………
data i czytelny podpis pacjenta
Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu.
………………………………..……….
data i czytelny podpis pacjenta
 |
Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 2 Rozporządzeniem MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).
Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………………………… nr księgi głównej …………………
Oświadczam, że osobą upoważnioną do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej jest:
Imię i nazwisko ………………………………..
PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………
Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..
……………………………………………
data i czytelny podpis pacjenta
Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej
………………………………………..
data i czytelny podpis pacjenta
