Informacje dla pacjenta

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 1 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

Imię i nazwisko pacjenta ………………………………………….         nr ks. głównej ………………………………… 

Oświadczam, że osoba upoważnioną do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu jest:

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia
i proponowanym leczeniu.

………………………………..……….

data i czytelny podpis pacjenta

Oświadczenie pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia zgodnie z § 8 pkt. 2 Rozporządzeniem  MZ w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21.12.2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697z późn. zm. ).

Imię i nazwisko pacjenta  ………………………………………………………… nr księgi głównej …………………

Oświadczam, że osobą upoważnioną do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej jest:

Imię i nazwisko ………………………………..

PESEL ………………………… Stopień pokrewieństwa ………………………

Adres zamieszkania………………………………………………. tel. kontaktowy ……………………………..

……………………………………………

data i czytelny podpis pacjenta

Oświadczam, że nie upoważniam nikogo do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej

………………………………………..

data i czytelny podpis pacjenta